Что нужно знать об основных ошибках, допускаемых медицинскими учреждениями при оказании медицинской помощи гражданам

По материалам статьи, опубликованной в журнале "ГлавВрач", 2007, N 3

"Не ошибается тот, кто ничего не делает" - знакомая всем поговорка, которой мы оправдываем совершаемые ошибки, если вообще желаем их оправдать.

Очень часто мы относимся к ошибкам как к чему-то сопутствующему нашей жизни, ее составляющих, от которых чаще всего нет никакого вреда. Вместе с тем что есть ошибка? Профессор С.И.Ожегов в своем словаре пишет, что "ОШИБКА - неправильность в действиях, мыслях". Не так уж безобидно звучит, согласитесь.

Не стоит забывать, что невнимательность медицинского работника и администрации медицинского учреждения, пренебрежение ими некоторыми гласными и негласными правилами, на первый взгляд такое безобидное, может впоследствии привести к очень неблагоприятным последствиям для учреждения или лица, допустившего такое пренебрежение, такие ошибки, тем более в период повышения правовой грамотности населения.

Совсем избежать ошибок не может никто, однако предупредить их допущение вполне возможно. Для этого нужно лишь понимать, что и как можно сделать неправильно и очень стараться этого не делать.
Итак, каковы же основные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях и организациях при оказании медицинской помощи? Здесь не рассматриваются ошибки, допускаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи (при лечении), т.е. ненадлежащее выполнение ими своих обязанностей.

Обратимся к "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 N 5487-1 (далее - Основы).
Ст. 30 Основ очень четко определяет перечень прав пациента. Нарушение каждого из этих прав является неправильным действием, т.е. ошибкой, которая может повлечь за собой различные виды ответственности. Я рассмотрю каждое право пациента и укажу на типичные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях, которыми эти права нарушаются.

Так, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.	Здесь говорить практически нечего, ибо этот аспект деятельности медицинских работников скорее этический, нежели юридический. Достаточно зайти в некоторые районные поликлиники, чтобы понять, насколько "уважительно" относятся к пациентам. Справедливости ради следует заметить, что уровень вежливости медицинского персонала, особенно младшего, за последние годы достаточно сильно вырос.
2. Выбор врача, в т.ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.	Здесь в настоящее время практически все в порядке, да и соблюдение этого права пациента зависит больше не от администрации конкретного медицинского учреждения, а от политики государства в этой области.
3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.	За редкими исключениями данное право пациента соблюдается везде. Исключения бывают, но чаще всего они связаны с форс-мажорными обстоятельствами.
4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ.	Нарушение этого права пациента - довольно распространенная ошибка в медицинских учреждениях (о врачебной тайне, ответственности за ее сохранность и способах предупреждения ее разглашения мы подробно писали в январском номере журнала).
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ.	На этих пунктах остановимся подробнее, ибо они очень важны. Зачастую руководители и врачи-специалисты медицинских учреждений нарушают указанные права пациента из-за банальной лени в оформлении документации и из-за незнания того, как правильно оформить нужный документ. Вместе с тем подобная ошибка чаще всего приводит к привлечению медицинских работников к различным видам ответственности. 14 апреля 2006 г. Департаментом здравоохранения г. Москвы издано распоряжение N 260-р "О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях". Данное распоряжение издано "в целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в т.ч. и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников". Распоряжением утверждены следующие формы документов: - заявление об отказе от проведения патолого-анатомического вскрытия умершего; - отказ от госпитализации; - отказ от медицинского вмешательства; - решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного; - согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей; - информационное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру) с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента; - информированное согласие и заявление на установку имплантанта; - согласие с общим планом обследования и лечения. Согласно ст. 32 Основ информированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о состоянии здоровья (ч. 1 ст. 31 Основ). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
8. Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ	Согласно ст. 33 Основ гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 Основ, т.е. в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья	Довольно распространенная ошибка руководителей и сотрудников медицинских учреждений заключается в том, что они сами зачастую не представляют себе объем прав и обязанностей пациента. Если права пациента еще хотя бы разъясняются Основами (ст. 30), то уж обязанности там не прописаны вообще. О чем это говорит? Да только о том, что медицинское учреждение имеет право самостоятельно устанавливать обязанности пациентов, которые не нарушали бы их конституционные и иные основные права. Так, одно из медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга ввело, например, следующие обязанности пациентов стационара, вывесив их на всеобщее обозрение, что считается, кстати, одной из форм доведения правил до пациентов: Вы обязаны: - строжайшим образом выполнять требования и рекомендации лечащего врача; - предупреждать медсестру, если зачем-либо покидаете отделение; - соблюдать тишину, чистоту и порядок; - придерживаться режима дня; - курить только в отведенных для этого местах. За нарушение режима и правил внутреннего распорядка вас могут выписать с соответствующей отметкой в больничном листе. Нарушением считается: - грубое или неуважительное отношение к персоналу; - неявка или несвоевременная явка на прием к врачу или на процедуру; - несоблюдение рекомендаций врача; - прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению; - самовольный уход из учреждения; - лечение в другом учреждении без ведома и разрешения лечащего врача; - выход на работу до завершения курса лечения в стационаре; - отказ от направления или несвоевременная явка на ВКК или ВТЭК. В связи с этим настоятельно рекомендуется руководителям медицинских учреждений доводить до пациентов их права и обязанности (касающиеся широкого круга лиц) путем размещения соответствующей информации на информационных стойках или досках, в уголках защиты прав потребителя, а права и обязанности конкретного пациента в конкретной ситуации доводить до него под роспись отдельно или, еще лучше, в тексте соответствующего договора. Теперь о том, что касается права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья и допускаемых в связи с этим ошибках. Ст. 31 Основ гласит, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 Основ. В принципе, в законе все указано предельно понятно. Основными ошибками, допускаемыми в лечебных учреждениях, является непредставление пациенту информации или предоставление ее не в неполном объеме, а также непредставление информации в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания. Очень часто врачи-специалисты скрывают от больного и его родственников реальное состояние больного, что приводит впоследствии к соответствующим спорам.
10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;	Нарушение этого права пациента довольно редко в настоящее время, ибо развитие рынка оказания медицинских услуг в рамках ДМС продолжается и все более расширяется.
11. Возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;	Нарушение данного права пациента медицинскими учреждениями практически не допускается, т. к. не зависит от воли руководителя медицинского учреждения.
12. Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.	Нарушение указанных прав пациента даже сложно назвать ошибкой - скорее это происходит по незнанию либо по пренебрежению. Однако помните, что адвокаты (законные представители) пациентов бывают очень настойчивы и злопамятны и обязательно потребуют письменный отказ в допуске к пациенту. Трижды подумайте, прежде чем написать его, ибо любой документ за подписью руководителя медицинского учреждения или врача-специалиста может явиться основанием для подачи жалобы в надзорные органы или в суд. Что касается священнослужителей, то отказ в их допуске к пациенту противоречит не только нормам закона, но и нормам морали - это очень важно для многих пациентов, так что это вопрос не только медицинского права, но и медицинской этики. ПОМНИТЕ! Согласно ст. 30 Основ "В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд".
13. Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Есть и еще одна группа ошибок, которая допускается в медицинских учреждениях, но при этом не относится напрямую к нарушению прав пациентов - ошибки (небрежность) при оформлении первичной медицинской документации.	Основной причиной является пренебрежительное отношение сотрудников медицинских учреждений к составлению и ведению первичной медицинской документации и незнание порядка ее ведения, несмотря на то, что все формы такой документации, за редким исключением, были разработаны еще в СССР и практически не менялись. Ведение первичной медицинской документации в строгом соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации является, во-первых, обязательным а, во-вторых, гарантирует соблюдение интересов медицинского учреждения в случае возникновения спора с пациентом.

Подведем итоги
Основные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях (организациях) при оказании медицинской помощи гражданам, можно разделить на две основные группы:

1. Ошибки, связанные с нарушением прав пациентов, гарантированных Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
2. Ошибки, допускаемые при оформлении первичной медицинской документации.

Совершение руководством и сотрудниками медицинских учреждений указанных в настоящей статье ошибок, а также несоблюдение установленного законодательством Российской Федерации порядка ведения первичной медицинской документации значительно усложняет процесс отстаивания интересов медицинского учреждения, делает медицинское учреждение практически беззащитным перед пациентом, а саму вероятность отстоять интересы медицинского учреждения иллюзорной.

 Автор: Главный консультант по правовым вопросам ООО "Юриспруденция для медицины", г. Москва А.П.ТРИШИН

При использовании материалов статьи ссылка на сайт обязательна!